Code parrainage
Société
Si vous n'êtes pas en société merci d'inscrire simplement votre nom
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Adresse mail
Telephone
Siren
Activité
 
Règlement Chèque (à l'ordre des Assurances L'Alexandre)
A renvoyer accompagné du formulaire à : Assurances l'Alexandre
80 rue Charles Duchesne - Le Mercure B - 13851 Aix-en-Provence Cedex 3
 
Tous les champs sont obligatoires
Le contrat prendra effet à la date de réception du règlement
Retour accueil